地域包括ケアシステム(まとめ)

地域包括ケアシステムとは、高齢化、人口減少、経済の縮小と社会保障費の増大など、ネガティヴな背景がありながらも、今後日本が立ち向かうための総力戦を担うひとつのツールです。 ジグソーパズルのように、ひとつのピースも欠けることなく、完成させる必要があります。そのプロセスは、地域の実情に応じて、どこからつくるかは、自由。 ただ、通常のパズルでは、完成形の絵や写真がすでに見えています。だから、その方向に向かって進めば、必ず完成できるし、途中で行き詰まったとしても、その部分を最後に残して、次に進めばいい。 地域包括ケアシステムは残念ながら、この完成形が示されおらず、実はだれもその絵や写真を見たことがない。まさに、迷走し、ひょっとすると、ピースそのものをつくらなければいけないかもしれません。 医師であれ、介護職であれ、また行政職であれ、みんなこの大きな渦に巻き込まれていく。それが地域包括ケアシステムの威力です。 在宅医療と介護との連携、認知症対策など、それらに対応する特効薬はありません。また、ひとつのエビデンスで、全てが変わるほど、社会は甘くない。自分達の頭で考え、行動し、常に「これでいいのか」と問い続けるしかないのです。 自分の将来に不安を感じているということは、他者も不安に感じています。だれかが、利己と利他のために、ここは頑張らないと、パズルはいつまで経っても原型すら見えてこない。一緒に頑張りましょう。

離島・過疎地域医療　～最前線～

今日は，地域医療を実践する我が学会理事の稲次先生を訪ねて，牟岐町出羽島(てばじま)と美波町の阿部(あぶ)診療所へ． 出羽島は，牟岐港から船で15分，あいにくの雨でしたが，波もあまり高くなく，数人の島民と，郵便を配達する人が．島民は70人程度で，車のない島でした．手押し車がどこの家の軒先にあって，それで荷物を運ぶようです．子どもは移住してきたご家族の1人だけで，島の学校はすべて廃校になったそうです．今では，校庭がヘリポートに．行ったときは，患者はいませんでしたが，「海が荒れると，不安になる．病院にもいけなくから」と，島の人がよく口にしていると．昭和な街並みが残り，懐かしい香りが素敵な島ですが，帰り際，ここは午後からは無医島になるんだな～，と思うとちょっと不安が．．．牟岐町の海部病院とは，電子カルテでつながっていますが，いざという時の前には島を早々に離れ，病院や施設に行かれる方がほとんどだそうです．つまり，住み慣れた島で最後を遂げられない，ということですね．稲次先生も徳島県医療政策への恩返しで，離島・過疎地医療を週に1度来ているそうですが，そのことは大変憂いておられました． そして，午後から美波町の阿部診療所へ．患者さんが待合室に溢れていて(ほとんど高齢の方々)，楽しそうに診察の順番を待っていました．昔，病院の待合室がサロン化していると批判を浴びた時期もありましたが，今ではまさに地域包括ケアシステム拠点なんだろうと．孫の写真を見せてくれたり，「きれいな人と写真がとれていいのう，(笑)」とか冗談を言われたり．でも，「家に帰ったら，ひとり，息子たちは都会に行ってしまった」と少し寂し気な表情を浮かべたのが印象的でした． ということで，稲次正敬先生，すごく頑張ってました．凄腕の整形外科医が地域医療に情熱を傾ける，かっこよかったです．本物の人の前では，自分の未熟さをしり，また，明日から頑張ろうと．今日は，本当にありがとうございました．同行した大学院生が，「いたるところに人の生活があり，そこにちゃんと生きてる実感があってこそ『地域』が成り立つんでしょうね」と，ふと感想を洩らした視察でした．

銀木犀(サービス付き高齢者賃貸住宅　浦安)

認知症VRって，聞いたことありますか？いわゆるバーチャルリアリティという，3D画像システムで，認知症の方の中を体験してみようというものです．研究段階でありますので，詳細は，このぐらいで，今日はその生みの親である「下河原　忠道」さんを訪ねて浦安まで行ってきました． 対談した場所は，下河原さんが建築した銀木犀というサービス付き高齢者住宅の1Fのリビングというかフリースペースでした．玄関には，噂の駄菓子屋があり，至る所オシャレ感満載の建物でした．残念ながらお住まいになっている高齢者の方にはお会いできませんでしたが，職員さんたちも若くて元気はつらつ，「ここは働きやすいですか？」の問に即答で「はい，もちろん」って(笑)． で，高齢者住宅を手掛けた経緯や認知症VRの今後の展望についてもお聞きしました．まず，建築家として，高齢者住宅を設計しているうちに，ある地主さんに「お前も一軒ぐらいやってみたら」と言われ，実際やってみたら面白くてはまった．人と向き合いながら，様々なことに気づき，自分も成長できる．今は，「看取り」にもしっかりと対応し，全体の76%の方がここで亡くなると．これはすごいですね．一般にサ高住と呼ばれるサービスは，何か急変が起こると，救急車で病院に運ぶところが多いのですが，ここでは在宅訪問診療所と連携して看取りまで行う．現在，建設中のものを入れると12棟あるそうですが，借地・借家形式のビジネスモデルで，15棟ぐらいまではいきたいとのことでした． 「認知症」をもっと普通のものにしたい，と．認知症は，認知症というだけで偏見や無理解あるし，それによってすごく生きづらい，だから，認知症になっても社会全体で包み込むような社会に変えていきたい．だから，より正確な知識，そして，特別なものではないことを知ってほしい．確かに，認知症を定義し，施策を考えることで，より認知症を特別なものに仕立ててしまい，偏見や無理解を生むことってありますよね．そのためには，より高度な普及が必要で，そのツールが認知症VRなんでしょう． レビー小体認知症の方が，ある講演で言われた言葉を教えてもらいました．「我々が時々見える幻視は，近視や遠視と同じなんですよ，近視で眼鏡をかけている人は特別ですか」と．これ，かなり衝撃的な例えですが，我々専門家も，普通の感覚を常に持ち続けることが大切であることを教わった気がしました．これからもバイタリティ溢れる下河原さんの動向に注目です．

那賀町相生包括ケアセンター　浜田医師との対談

(白山) 失礼ながら，先生のこれまでの簡単な経歴を教えて頂けますか (浜田) わたしは，もともと外科医志望で，自治医科大学を卒業し，地域医療を経験した後は，大学にさっさともどり，手術をバリバリやりたかった，(笑)．で，義務最後の地が那賀町だった．そして，訳あってそのまま今日まで居ついたしまった．． (白山) この地域は先生を中心に20年以上前から地域包括ケアを行っていると聞いていますが，なぜそういったシステムをつくろうとしたのか，そのプロセスはどのようなものだったのですか． (浜田) 地域包括ケアは，それをやりたくてやってきたわけではなくて，たまたま赴任した現場においていろんな問題に直面してしまい，その問題を解決していくうちに地域包括ケアシステムができあがった，というわけです．直面した問題とは・・，問題は大きく３つありました． 1つ目は圧倒的医療危機．人口４,０００人の町で，医師は年老いた開業医さん１人と僕の2人．日本の平均医師数は，人口１,０００人に２人なので，６人足りない計算．そんなわけで，外来は死ぬほど忙しいし，ときどき無医村状態になるのでおちおち死ぬこともできない（死亡診断書が書けない）．また，そう簡単に入院できないので在宅で診る人が多くなる（これは良いことかもしれないが，訪問診療を充実させるには人が足りない）．「もうひとり医者を増やさんとあかんよ」と前任者からバトンを受けました． ２つ目の問題は，システムレス．医者は病気や怪我という軸で困った人を笑顔にしようとしますが，現場には，別の軸で困った人を救おうとするよく似た職種がいて（あたりまえの話ですが），そのよく似た職種（＝我々）が相手とする方々のほとんどは在宅のひとなのですが，その方々が受けているが実にバラバラでデコボコ（公平性や客観性がない，さらに非効率）だった．原因は，情報共有したり垣根をこえて協議したりするシステムがないことでした． ３つ目の問題は，へき地医療を担う医師が増えないこと，誰一人としてへき地医療に興味を持たないこと．原因は，へき地医療現場が抱える現状，孤独感，不安感，重責感，マンネリズム，劣等感，非名誉感，でした．これらの３つの問題を解決すべく当時立ち上げたプロジェクトが「プロジェクトA」と称した相生包括ケアシステム稼働構想でした． (白山) その具体的なポイントはどのようなものだったのでしょうか． (浜田) 1) 医療問題を解決するために，365日24時間体制で入院できる医療機関をつくり，医師の常駐を１→３以上にする． 2) システムレスを解決するために，保健医療福祉を統合するシステムを作る．今でいう地域ケア会議みたいなシステムをつくる． 3) へき地医療問題の解決にむけて，孤独感，不安感，重責感，マンネリズムの解決のため複数医師とし，劣等感，非名誉感の打開のために，世間の人々が注目するようなシステムにする． 波乱の末，相生包括ケアセンターが出来ました．その結果，医療不安は払しょくされ，保健医療福祉統合システムが出来て，公平で客観的なサービスが効率よく展開できるようになり，さらには．「ここならしばらく働いてもいいな」という医師も現れました．診療所もどんどん儲かって，３名の常勤＋２名の非常勤へと医師も増やせて，かつ機器も買いたい放題，となりました． (白山) でも，社会システムというのは人によって作られるもので，それを維持したり，さらに更新したりしていく方が実は難しいですよね．その点は？ (浜田) 一般論としてシステムは作るだけでは不十分で，しっかり結果を出して継続しなればならないわけですが，我々が「その結果」としてこだわったのが「町としての成績」でした．例えば，標準化死亡比や，医療費，介護保険費，介護保険認定率，さらには在宅看取り率，などです．そして相生町時代において，これらすべてにおいて優秀な成績を打ち出すことに成功しました．標準化死亡比が低い＝長生きできる．医療費，介護保険費，介護保険認定率が安い＝重病がすくない，みんな元気，税金が安いからお金も貯まる．在宅看取り率が高い＝安心して自宅の畳の上で死ねる．総じて「住んでよかった,住んでみたい町」となりました．そういう意味で，相生の地域包括ケアは大成功を収めたと得心しました．という，こんなちょっとした物語があった，ニーズを解決しようとしたらたまたま地域包括ケアになった，というわけです． (白山) 再度，ここで包括ケアの目的を整理するとどうなりますか． (浜田) 1) ニーズが何か明らかにすること．そもそもニーズがあるのかどうか？ 2) ニーズに対して公平なサービスを提供すること，そのためには多職種間での情報共有が必要になる． 3) 客観的に正しいサービスを提供すること，そのために大勢で協議しないといけない（独りよがりにならないよう）． 4) これらのサービスが，少ない人数で効率よく行われなければならない，特にへき地ほど．そのために，動線を短くする，ＩＣＴを使うなどの工夫が必要になる． 5) システムがうまく稼働しているか，継続性は担保されるのか，モニタリングしなければならない．モニタリングするうえで，包括ケアシステムの規模は，３－４０００人規模のエリアを構築するほうが結果を出しやすい． (白山) では，今後先生の掲げる包括ケアはどうなっていくのでしょうか． (浜田) 市町村合併，医療計画の変更など，相生地区の包括ケアの様子もかなり変わりました．那賀町全体のことも考えないといけないし．そこで，在宅看取りや介護予防といった従来から力を入れてきた部分は残し，医師確保がむずかしい現状を踏まえつつ，通院困難者への対応や，認知症の初期対応など，丁寧に多職種協働で対策を図っていくしかないかと思っています． (白山) 浜田先生は，地域のいろいろなことに気づき，包括ケア発展のために実践してきた人です．これからも，培ってきたノウハウや経験を，他の地域へも是非還元していってほしい，これは先に気づいた者の責任として頑張って頂きたいと思います．はじめてお会いしたにも関わらずこんなにたくさんのお話を伺えましたこと，本当に感謝致します． 　 そのあと，施設のご案内や研修医さんもご紹介して頂き，あっという間に夕暮れに．相生包括ケアセンター，素敵な場所でした．素敵な場所には必ず素敵な人がいます．地域包括ケアシステムがより進展しいくために，こういった素敵な方々にお会いし，その考え方，経緯などをみなさんお伝えすることで，少しでもお役に立てれば嬉しいですね． 対談者　那賀町相生包括ケアセンター　センター長(医師) 浜田　邦美　先生 聞き手　徳島大学大学院　白山　靖彦

離島の問題は，徳島の問題

　島を訪れて間もなく,持病の耳鳴りが消え,肩こりが治った，と二人の教員が同時に呟いた.東洋のガラパゴスと言われる島の神秘パワーの効用だろうか.今回,当学が開発した口腔保健業務支援システム(ACSSOC)を高齢者施設「南風見苑」に定着させるため,南に1,500キロ離れた沖縄県八重山諸島にある最大の島「西表島」を訪問し,そこで福祉崩壊の危機に遭遇した. 西表島の人口は2,347人、世帯数1,187であり,島の90%は亜熱帯ジャングルである. 年間の平均気温が23℃で，有名な「イリオモテヤマネコ」が生息し,周りはマングローブの森とサンゴ礁が煌くエメラルドグリーンの海に囲まれている.なんと内地からの移住者が約半数を占め,小中学校と診療所,歯科診療所など一定の公共施設は，整備されている.コンビニはなく,信号機も子供たちが沖縄本島や内地に行って戸惑わない配慮から設置されたと教えられた.石垣島から高速船で40分程度であるが,夏は台風,冬は時化で海が荒れることが多く,食料の備蓄が欠かせないという.主な産業は,観光と農業である.高級なリゾートホテルや格安な民宿が点在し,年間約40万人が訪れる.島内には公共バスも走っているが,観光客の大半はレンタカーを利用し，各所を巡る．牛車が海を渡る由布島は，雑誌などで一度は目にしたことがあるに違いない． 　島唯一の高齢者施設である「南風見苑」は,福祉サービスを一手に引き受けている.定員は30名で小規模デイも併設する.また,町からの委託で,外出支援や配食サービスも行っている.昨今，地域包括ケアシステムが様々な地域で推奨されているが，この島では，すでに当たり前のことなのかもしれない．ただし，海が荒れたり強い風が吹いたりすると，船やヘリが使えず，急性期医療を諦めなければならない． 　利用者の多くは西表島出身者であるが,中には隣接する竹富島,石垣島から海を渡って来る人も少なくない.施設は高台に位置し,食堂の眼下には広大な澄んだ海が広がる.施設長以下,看護師,介護福祉士,介護支援専門員,栄養士,事務員など朝から利用者ケアに精を出す.職員も本島や内地から赴任した人と現地の人の割合が半々だという. 　今回の訪問目的は,ACSSOCの継続を確認するためである.このシステムは,タブレット端末などを活用し，施設の看護師や介護福祉士だけでなく,外部の歯科医師や歯科衛生士と連携して利用者の口腔情報を管理するものである．導入からすでに2年が経過しており，何人かの教員が複数回訪問している．また,インターネットを介したテレビ電話にて,システムの情報交換や口腔の相談を幾度となく行ってきた.たとえ1,500キロ離れていても,双方の状況が「手に取るように」に分かる.しかし,その時間・場所でしか体感できない共有感であったり,人の関係性に脈々と流れる血のようなものであったり，を得られないのも然りである．だからこそ，そこに行き，言葉を交わし，ともに行動することが重要なのである．一般からすると異質な分野である研究であっても，その成功には人との関係性が基盤となる． 　 　安倍政権は,「1億総活躍,介護離職ゼロ」を目指している.一方,世間では「特養増やしても、働く人がいない」，「給料を上げればそれでいいの？」などの意見が飛び交う．よく，「福祉は人である」という．まず，そこで働く人がいなければ，サービスを利用する人のQOLや幸せは保証されない．そして，『ここで働くことの喜び』を得ない限り，長くは続かないであろう． 打ち合わせの最後に，施設長が「うちの施設は，近い将来ケアマネがいなくなるかもしれない.そうなれば介護報酬全体の3割が減額され,もうやっていけない．．．」と．その時，離島だけの問題とは思えなかった．平成17（2005）年から平成22（2010）年の都道府県別の総人口の推移をみると，38 道府県で総人口が減少しており，この先ほとんどの地域が過疎化していくことになる．併せて福祉の担い手も減っていけば，この問題は全国に波及するに違いない．そうなる前に，人を育て，『ここで働くことの喜び』を持ってもらうしかない． 　 　西表島には，「サガリバナ」という植物が自生していて，一年に一晩だけ美しい花を咲かせる．一夜で受粉しなければいけないので，香水のような甘い香りを出し，虫たちを呼び寄せるという．朝が来ると，ジャングルの支流一面が落ちた花で覆われる，さぞ，美しいらしい．花言葉は「幸運が訪れる」だそうだ．このサガリバナの花言葉どおり，介護する人，される人も，『ここで働くことの喜び』になればと願う． これは，月刊福祉11号に寄稿した文章ですが，西表島の問題は，すぐに徳島の問題になるのは容易に予想がつきます．人材を育て，根づかせてこそ，包括ケアが実現するのでしょうね

なぜ，地域包括ケアシステムを学会にするのか．．．

戦後のベビーブームによって生まれた団塊の世代が75歳を迎える2025年問題，すぐそこです．最新の国勢調査でも，すでに人口は減少し，かつての高度成長，バブル期に誇った国の隆盛は遠い過去になりました．．．そして，経済が混沌とする中，医療や介護といった持続的な社会保障制度が危ぶまれています．このような中，なるべくお金をかけず，自分の生き方や人生最後の場所を選択することが可能な「地域包括ケア」が注目されるようになりました． この用語には，二つの独立したコンセプト：Community based care（地域を基盤としたケア）とIntegrated care（統合型のケア）があり，それを統合して地域包括ケアと呼んでいます．そもそも在宅医療の分野から派生したとされており，日本人ではなくても，最後は住み慣れた自宅で亡くなりたい，介護が必要となってもなんとか自宅で過ごし続けたい，と願うのは自然なことでしょう． 　 　しかし，この考え方は，三重県で以前から地域医療に取り組んで来られた奥野正孝先生のお言葉を借りるならば「古くて新しい」ものであり，決して今に始まったことではないのでしょう．多職種連携・協働などのキーワードがあらゆる領域で一般化し，医師，歯科医師，看護師・保健師，PTやOT，そして介護福祉士や社会福祉士，しいては行政職員をもチームの一員として，支援していくシステムはすでに存在しています．特に，社会的・人的資源の少ない地域では，そのシステムによってしか在宅医療や介護が成立しないわけですから． 　こういった背景から，今回徳島大学・大学病院では「地域包括ケアシステム」に焦点をあて，「学会」という形で応援しようと発想しました，いわゆる『地域に寄り添う大学・大学病院の実現』です．実現というよりは，ほんとうは実践なのかもしれませんが．今後は，地域の色々な課題を取り上げ，今までの実践を通して培われてきた方法を活用し，問題解決を図っていく．また，個の専門職を孤立させず，相互に支えあっていく場をつくっていく，それがこの学会の意義だと考えています．皆様とともに「地域をこえた顔のみえる関係づくり」を目指していきたいと考えています．先人たちが必死で取り組んできた古くて新しいシステムを． 代表幹事　白山靖彦

徳島県地域包括ケアシステム学会の設立について －目指せ！ All Tokushima－

発起人代表　徳島大学病院長　教授　永廣　信治 発起人幹事　徳島大学大学院　教授　白山　靖彦 　超高齢化社会に向けて，重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう，住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供する仕組みを「地域包括ケアシステム」と言います。 徳島県は，65歳以上の占める割合が30%を超え，全国でも有数の高齢県となっています．中には高齢化率が50%を超える地域もあり，今後，このシステムをすべての市町村に迅速に普及させることが求められています。 そこで我々は，従来の行政施策である地域包括ケアシステムを『縦の糸』，各専門職や団体をつなぐ組織を『横の糸』としてとらえ，新たに”徳島県地域包括ケアシステム学会”を設立することに致しました。 具体的には，地域包括ケアシステムに関する地域の実践事例の紹介，顔のみえる関係・交流，そして，リアルタイムな情報の集約と即時発信と共有を図っていきたいと存じます。 徳島県に住む人々の暮らしを支える社会の実現のために，”All Tokushima”で望んでいきたいと思います。 ぜひ，ホームページをご覧活用して頂き，会員として様々な地域情報の発信をお待ちしています。

医科歯科連携

徳島大学大学院医歯薬学研究部口腔顎顔面補綴学分野 市川哲雄 歯科医、歯科医学の立場から参加させていただきます。参加している日本学術会議高齢者の健康分科会でも、看護、介護、心理、建築、食などの専門家の方の話を聞いて勉強をしています。本当に「包括」の必要の分野だとつくづく感じています。 先日の6月18日～19日の2日間、日本老年歯科医学会第27回大会をアスティとくしまで開催しました。テーマを「口腔から超高齢社会の明るい未来を切り開く－口腔が果たす役割の再確認と啓発－」とさせていただき、多くの高齢者の問題を解決する手段の切り札は口からのアプローチだということで、１５００名を超す人に参加いただきました。歯科といえば「虫歯」、「歯周病」となるでしょうが、噛むこと、しゃべること、口をきれいにすることがQoL維持の基本だということで、一緒に勉強させていただければと思っております。